امروزه فناوری اطلاعات در تمام زمينه ها رسوخ كرده و چهره بسياری از پديده ها را دگرگون ساخته است. در زمينه پزشكی نيز استفاده از اين فناوری به يک نياز تبديل شده است. نقش پيس ميكر ها در تنظيم ضربان قلب اين گونه است كه ‌در گذشته پيس ميكرها را فقط در موارد مرگبار و براي نجات جان بيماران تعبيه می‌كردند ولی امروزه پيس ميكرها قادر هستند كه علاوه بر افزايش طول عمر ، كيفيت زندگی بيماران را نيز بهبود ‌بخشند. به كمک پيس ميكر غالب بيماران می‌توانند به زندگی عادی خود بازگردند ، كار خود را از سر بگيرند ، از فرزندان و نوه‌های خود مراقبت كنند و حتی به تفريحات و ورزش خود ادامه دهند. همان‌طور كه می‌دانيم وظيفه قلب تحويل اكسيژن و مواد غذائی به تمام ارگان‌ها و بافت های بدن است كه اين كار توسط قلب و با پمپ كردن خون از ريه ها (محل برداشت اكسيژن) به تمام نواحی بدن (محل تحويل اكسيژن) صورت می‌گيرد. سپس خون توسط قلب به ريه ها باز می‌گردد و درنتيجه جريانی به صورت مدار شكل می گيرد كه ما را در طی شبانه روز و برای سال ها زنده نگه می ‌دارد.
پيس ميكرها براساس مدت زمان استفاده به چندين دسته تقسيم می شوند كه به معرفی آن‌ها می پردازيم.

 
سيستم پيس ميكر موقت
از اين پيس ميكر در مواقع اورژانسی يا به طور انتخابی (قبل از عمل جراحی قلب) و به طور كلی برای دوره های كوتاه مدت (حدود دو هفته) برای افرادی كه نياز به پيس ميكر دارند ، استفاده می‌شود. اين نوع پيس ميكر از راه قفسه سينه و از راه وريدی نصب می‌شود و كه دو نوع است:
الـف) قفسه سينه: به‌وسيله تروكار ، سيم پيس ميكر از راه ديواره قفسه سينه عبور كرده و روی ميوكارد يا داخل ميوكارد بطن راست قرار می‌گيرد. عوارض اين روش ، صدمه به شريان كرونر ، خونريزی و تامپوناد قلبی است.
ب) وريدی: شايع ترين روش استفاده از پيس ميكر موقت است كه از وريد ژوگولار ، سـاب كـلاوين ، براكيال يا فمورال كاتتر پيس ميكر را به طرف دهليز راست هدايت می‌كنند و پس از عبور از دريچه تريكوسپيد در داخل بطن راست قرار می دهند. هدايت كاتتر به وسيله فلورسكوپی انجام می گيرد. بعد از انجام اين تكنيک ، علايم حياتی بيمار و نوار قلب به همراه محل عمل از نظر تورم ، خونريزی و درد بررسی شوند. عوارض آن شامل شكستن كاتتر به علت عدم آگاهی و جابجايی و خارج شدن آن است. همچنين عفـونـت محـل ورود كـاتتـر ، خـونـريـزی محل ورود كاتتر ، آريتمی ، پارگی ميوكارد و پنوموتوراكس است. پيس كردن موقت می‌تواند از طريق داخل وريدی ، اپی كارديال يا پوستی انجام شود. تحريک اندوكارد دهليز يا بطن راست (يا هردو) با كمک الكترود پيس ميكر موقت كه از داخل يک وريد مركزی عبور داده می‌شود ، انجام می‌گيرد.
برای پيس كردن اپی كارديال ، بايستی ليدهای پيس ميكر مستقيماً بر سطح يا داخل اپی كارد (زير ديد مستقيم) قرار داده شود. در پيس كردن از طريق پوست ، با استفاده از الكترودهای قرار گرفته بر سينه بيمار جريانات الكتريكی به قلب فرستاده می‌شود.

سيستم پيس ميكر دايمی
زمانی كه بيمار دچار مشكلات غير قابل برگشت قلبی شود يا راه های هدايتی امواج الكتريكی بطن به طور كامل بلوكه شود ، نياز به پيس ميكر دايمی است. اين نوع پيس ميكر از راه قفسه سينه و از راه وريدی نصب می‌شود.
الف) از راه قفسه سينه: در اين روش قفسه سينه بيمار در فضای بين دنده ای پنجم باز شده و سپس الكترود را به اپی كارد بطن چپ بخيه می‌زنند ، سپس ژنراتور پيس ميكر را در ناحيه شكمی كمری زير پوست قرار می‌دهند.
ب) از راه وريدی: در اين روش ژنراتور پيس ميكر در يک محفظه كوچک در بافت زير جلدی ، زير استخوان ترقوه راست يا چپ قرار می گيرد. اغلب پيس ميكر های دايمی از اين طريق قرار داده می شوند. عوارض آن شامل عفونت محل قرارگيری باطری و محل عمل ، عملكرد مختل باطری و قطع تماس الكترود در اثر پيدايش بافت فيبروزه است. پيس ميكر دائم معمولا تحت بی‌حسی موضعی در بدن تعبيه می‌شود. مدار پيس ميكر در جعبه ای از جنس تيتانيوم كه نسبت به هوا و مايعات نــفــــوذنـــاپـــذيـــر اســـت ، قـــرار داده شـــده اســـت. الكترودهای پيس‌‌ميكر دائم به طريق جراحی يا از طـريق وريد در محل خود تعبيه می شوند و ژنراتور پيس ميكر در بافت زير جلد قدام قفسه سينه زير استخوان كلاويكل چپ يا راست تعبيه می‌شود و سپس الكترودها به ضربان ساز متصل می شود. چپ دست يا راست دست بودن بيمار ، شغل و عادات بيمار مشخص می‌كند كه ژنراتور سـمـت چـپ يـا راست كاشته شود و به منظور كاهش مزاحمت در فعاليت های روزانه بيمار ، سمتی انتخاب می‌شود كه اهميت كمتری دارد. بـاتـری هـای لـيـتـيـمـی بـا طول عمری بين 8 الی 12سـال در پـيـس مـيـكـرهـای مـدرن بـه كار برده می‌شود.

پيس ميكر خارج جلدی (External Pacemaker)
مــوارد كــاربــرد ايـن نـوع پـيـس مـيـكـر شـامـل آسـيستـول بطنـی يـا ايسـت قلبـی تـا آمـاده شـدن وسايل پيس دايم ، در موارد ممنوعيت گذاشتن پـيـس داخـلـي (دريـچـه تـريـكـوسـپيد مصنوعی ، ضعف سيستم ايمنی ، سپتی سمی و بيماری های خــونــريــزی دهـنــده) ، اخـتــلال در پـيــس دايــم ، پـيـشـگـيـری از آريـتـمـی و ايـسـت قـلبی در حين اقدامات تهاجمی (مثل كاتتريزاسيون قلبی) و مهار تاكی كاردی بطنی است.
روش مطلوب قرار دادن الكترودها در سطح بـدن، وضـعيت قدامي خلفي است كه الكترود مـنـفـي در سـمـت چـپ قـفـسـه سـيـنـه بـيـن زايده گزيفوئيد و خط ميد كلاويكولار قرار می‌گيرد و الكترود مثبت در پشت بيمار در زير استخوان كـتـف چـپ گـذاشـتـه مـی‌شـود. در صـورتـی كه وضـعـيــت فـوق مـقـدور نـبـاشـد ، الـكـتـرودهـا در حالت قدامی قرار داده می‌شود ، به طوری كه الكترود منفی روی خط ميانی زير بغل چپ در چـهــارمـيــن فضـای بيـن دنـده ای قـرار گـرفتـه و الـكـتـرود مـثـبـت در زيـر اسـتخوان ترقوه سمت راســت قـرار مـی‌گـيـرد. ايـن وضـعـيـت بـه دلـيـل تحريک عضله پكتورال چندان مطلوب نيست. نـاحيـه زيـر الكتـرود بـايـد تميز و خشک بوده و مـوهـای بلنـد بـايـد كوتاه شود. حاشيه چسبنده الكترودها به ژل آغشته نمی‌شود زيرا منجر به سوختگی پوست می شود. عوارض آن شامل انقباض عضلات ناحيه ، دردهای ناحيه و سوختگی است.

Fixed Rate (asynchronous) Pacemaker
اين نوع پيس ميكرها بدون توجه به ريت قلبی بيمار بر اساس يک Rate از پيش تنظيم شده (80 - 70 ضربان در دقيقه) تحريک الكتريكی را انجام می‌دهند. سادگی مدار كه خطـر خـراب شـدن پيـس ميكـر را به حداقل می‌رساند ، ويژگی خوبی برای اين نوع پيس‌ميكرها است. اما اين پيس ميكرها ، ريتم قلبی بيمار را حس نمی‌كنند ؛ در نتيجه احتمـال ايجـاد رقـابـت بيـن ريتـم قلبـی بيمار و ريتم پيس ميكر وجود دارد. اگر پيس ميكرضربان های خود را در روی موج T ضربان قلبی بيمار ايجاد كند ، نتيجه اش V.T يا V.F خواهد بود (پديدهِ R on T.) اين مدل پيس ميكر ها امروزه استفاده نمی‌شوند.

Demand (synchronous , noncompetitive) Pacemaker
با دريافت و تقويت سيگنال ECG از بطن راست ، مشخص می‌شود كه آيا پالسی برای تحريک بطن مورد نياز است يا خير. از طرف ديگر با حس كردن سيگنال R اين ضربان ساز سيگنالی نمی فرستد. نرخ اين پالس ها توسط پيس ميكر پايين تر از نرخ ذاتی توليد ايمپـالـس تـوسـط خـود قلب است. درصورتی كه بيش از زمان مشخص ، سيگنال R دريافت نشود ، پيس ميكر سيگنالی ايجاد می كند كه بطن را منقبض می كند و با دريافت هر سيگنال R از بطن راست ، پيس ميكر  از ابتدا زمان گيری را شروع می كند. مدت زمانی كه پيس ميكر هيچ سيگنالی توليد نمی كند به زمان Refractory Period موسوم است. اين زمان ضرورت دارد ، زيرا بعد از موج R ‌، سيگنال های S ‌و T نيز خواهيم داشت كه اگر پالسی در اين زمان ها ايجاد شود ، باعث ديفيبريلاسيون قلبی می‌شود. اين زمان با توجه به مسايل فيزيولوژيک در بطن حدود 250 الی 300 ميلی ثانيه و در دهليزها در حدود 150 الی 350 ثانيه است.
يک پيس ميكر Demand فقط زمانی تخليه می‌شود كه نرخ ضربان بيمار به كمتر از نرخ پيس ميكر ، افت كند. برای مثال ؛ اگر ژنراتور پيس ميكر Demand بر روی 70 ضربان در دقيقه تنظيم شده باشد ، فقط جريانات الكتريكی خود قلب را حس خواهد كرد و اگر تعداد ضربانات به كمتر از تنظيم پيس ميكر رسيد ، پيس ميكر شروع به ارسال جريانات الكتريكی خواهد كرد. پيس ميكرهای Demand دو نوع قابل برنامه ريزی و غير قابل برنامه ريزی هستند. در پيس ميكرهای غيرقابل برنامه ريزی Rate و output به هنگام ساخت تنظيم می‌شود.

پيس ميكر های تک حفره ای
پيس ميكری است  كه يک حفره قلب (دهليز يا بطن) را كه ليد پيس ميكر در آن تعبيه شده است ، پيس می ‌كند. پيس كردن دهليز با تعبيه ليد پيس ميكر در دهليز راست انجام می‌گيرد. تحريک دهليز ، يک spike بر روی ECG توليد می‌كند كه موج P به دنبالش می آيد. ممكن است پيس كردن دهليز زمانی ‌كه  بيمار آسيب ديده باشد اما راه های هدايتی و بطن ها نرمال باشند. اين نوع پيس ميكر در صورت ايجاد يک بلوک ، بی تأثير خواهد بود. چرا كه نمی‌تواند بطن ها را پيس كند. پيس كردن بطن با تعبيه الكترود پيس ميكر در بطن راست انجام می‌شود. يک پيس ميكر تک حفره ای بطنی ، بطن ها را پيس مـی‌كنـد ، امـا بيمـار نمی‌تواند با ضربان طبيعی دهليز ، هماهنگ شود كه در نتيجه آن ناهماهنگی انقباض دهليز و بطن خواهد بود. به خاطر از دست رفتن هماهنگی دهليز و بطن ، پيس ميكرهای ديمند بطنی به ندرت در بيماری كه SAN سالم دارد استفاده می شـود. بـرعكـس ممكن است پيس ميكر ديمند بطني، براي بيمار دچار فيبريلاسيون دهليزي مزمن استفاده شود. پيس ميكر ديمند بطنی ‌نوع رايج پيس ميكر است. در اين پيس ميكر ، الكترود پيس ميكر در بطن راست تعبيه می‌شود ، بطن حس می شود و پيس ميكر مهاری است. زمانی كه در حين وقفه های تنظيمی پيس ميكر ، دپولاريزاسيون بطنی خود قلب اتفاق بيفتد مهار خواهد شد و زمانی كه دپولاريزاسيون بطنی خود بخودی قلب اتفاق نيفتد پيس ميكر تحريک بطن را با تعداد ضربان از قبل تنظيم شده ، انجـام خـواهـد داد. بـه خـاطر اين‌كه پيس ميكر  نمـی‌تـوانـد فعـاليت دهليز را حس و پيس كند ، موج  در هر جايی از سيكل قلبی می‌تواند ديده شود بدون اين‌كه ارتباطی به كمپلكس  داشته بــاشــد. دفـيـبــريــلاتــورهــای كـاشتنـی بـه وسيلـه پـنـجـمين حرف برای اداره تاكی ديس ريتم ها استفاده می‌شوند. پيس ميكرهای دوحفره ای يا تـک حـفـره ای مـی‌تـوانـنـد تعديل كننده ضربان بــاشـنــد. حــس‌گــرهــای فـعــالـيـتـی و  دو نـوع از شـايـع‌تـريـن حسگرهای مورد استفاده هستند. هنگام پيس كردن دهليز ، ديدن موج  در ممكن است مشكل باشد. (بيشتر پيس ميكرهای تک حفره ای به بطن راست وصل می‌شوند.) ضربان های ثابت پيس و بی توجهی به سطح فعاليت فيزيكی بيمار ، از معايب اين نوع پيس ميكرها است.

پيس ميكرهای دو حفره ای
پـيــس مـيـكـری كـه دهليـز و بطـن را پيـس می‌كند ، دارای سيستم دو ليدی است كه يكی در دهــلــيــــز راســــت و ديــگــــری در بــطـــن راســـت كار گذاشته می‌شود.
ايــن نــوع پيـس ميكـرهـا ، دو حفـره ای نـاميـده می‌شوند. مثالی برای پيس ميكرهای دو حفره‌ای است كه دهليز و بطن راست را به دنبال هم (ابتدا دهـلـيـز و سـپس بطن را) تحريک می‌كند. شبيه فيزيولوژی نرمال بطنی كه سبب می‌شود كمک دهليزها نسبت به پر شدن بطن ها برقرار بماند.
پيس ميكر دو حفره ای نشان می دهد كه دهليز و بطن هر دو پيس می شوند.
هر دو حفره حس می‌شوند و پيس ميكر هر دو پاسخ تحريک و مهار را به كار می‌برد. وقتی كه دپـولاريـزاسـيـون دهليزی در يک فاصله زمانی مـعـيـن كـه مـشـخـص شـده اسـت انـجـام نـگـيرد ، ژنـراتـور دهـلـيـزی ، دهـليز را تحريک می‌كند و دپــولاريــزاسـيــون بــا يــک نـرخ تـنـظـيـمی انجام می شود.

منبع: ماهنامه مهندسی پزشکی

نظرات شما عزیزان:

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه: